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介護保険関係の申請書等様式 (平成29年2月9日更新)

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 介護保険関係の
申請書等様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。

 ※様式については、Excel形式で提供しています。

No
名  称
ダウンロード
要介護認定申請関係申請書            *(平成28年1月1日更新)
被保険者証等(再)交付申請書                 *(平成28年1月1日更新)
資格取得・異動・喪失届             *(平成28年1月1日更新)
住所地特例関係通知等              *(平成28年1月1日更新)
介護保険施設入所・退所届          
情報提供依頼書                                                 
計画作成依頼届出書                                            *(平成29年1月31日更新)
基本チェックリスト
福祉用具購入費支給申請書                             *(平成28年1月1日更新)
10
住宅改修関係                 *(平成28年1月1日更新)
11
短期入所サービス利用日数超過申請書            *(平成28年1月1日更新)
12
軽度者福祉用具貸与確認申請書            
13
負担限度額認定申請書                              *(平成28年2月9日更新)
14
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書内容確認証明
15
振替口座変更依頼書(高額介護サービス費等)
介護保険事業所における事故報告書(県共通様式)

 

 

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この情報に関するお問合せは

福祉課 介護保険係
〒018-2401 秋田県山本郡三種町鵜川字岩谷子8
開庁時間:月曜日~金曜日(午前8時30分~午後5時15分まで)
閉庁日:土曜、日曜、祝日、年末年始(12月29日~1月3日)
電話:0185-85-2247 FAX: メールでのお問合せ

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