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介護保険関係の申請書等様式 (令和元年6月4日更新)

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 介護保険関係の申請書等様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。

 ※様式については、Excel形式で提供しています。

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要介護認定申請関係申請書                            *(令和元年6月4日更新)
被保険者証等(再)交付申請書                              *(令和元年6月4日更新)
資格取得・異動・喪失届                                                 *(令和元年6月4日更新)
住所地特例関係通知等                                                    *(令和元年6月4日更新)
介護保険施設入所・退所届                                              *(令和元年6月4日更新)
情報提供依頼書                                                             *(令和元年6月4日更新) 
計画作成依頼届出書                                                       *(令和元年6月4日更新)
基本チェックリスト                                                       *(令和元年6月4日更新)
福祉用具購入費支給申請書                                               *(令和元年6月4日更新)
10
住宅改修関係                                                                 *(令和元年6月4日更新)
11
短期入所サービス利用日数超過申請書                                 *(令和元年6月4日更新)
12
軽度者福祉用具貸与確認申請書                                         *(令和元年6月4日更新)
13
負担限度額認定申請書                                                    *(令和元年6月4日更新)
14
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書内容確認証明        *(令和元年6月4日更新)
15
振替口座変更依頼書(高額介護サービス費等)                    *(令和元年6月4日更新)
介護保険事業所における事故報告書(県共通様式)         

 

 

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この情報に関するお問合せは

福祉課 介護保険係
〒018-2401 秋田県山本郡三種町鵜川字岩谷子8
開庁時間:月曜日~金曜日(午前8時30分~午後5時15分まで)
閉庁日:土曜、日曜、祝日、年末年始(12月29日~1月3日)
電話:0185-85-2247 FAX: メールでのお問合せ

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