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介護保険関係の申請書等様式 （平成29年2月9日更新）
介護保険関係の申請書等様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。
※様式については、Excel形式で提供しています。
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No |
名 称 |
ダウンロード |
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１ |
要介護認定申請関係申請書 *(平成28年1月1日更新) |
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２ |
被保険者証等（再）交付申請書 *(平成28年1月1日更新) |
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３ |
資格取得・異動・喪失届 *(平成28年1月1日更新) |
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４ |
住所地特例関係通知等 *(平成28年1月1日更新) |
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５ |
介護保険施設入所・退所届 |
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６ |
情報提供依頼書 |
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７ |
計画作成依頼届出書 *(平成29年1月31日更新) |
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８ |
基本チェックリスト |
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９ |
福祉用具購入費支給申請書 *(平成28年1月1日更新) |
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１０ |
住宅改修関係 *(平成28年1月1日更新) |
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１１ |
短期入所サービス利用日数超過申請書 *(平成28年1月1日更新) |
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１２ |
軽度者福祉用具貸与確認申請書 |
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１３ |
負担限度額認定申請書 *(平成28年2月9日更新) |
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１４ |
おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書内容確認証明 |
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１５ |
振替口座変更依頼書（高額介護サービス費等） |
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－ |
介護保険事業所における事故報告書（県共通様式） |
関連する質問
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この情報に関するお問合せは
福祉課 介護保険係
〒018-2401 秋田県山本郡三種町鵜川字岩谷子8
開庁時間：月曜日～金曜日（午前8時30分～午後5時15分まで）
閉庁日：土曜、日曜、祝日、年末年始（12月29日～1月3日）
電話：0185-85-2247 FAX：
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