様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日

三種町長　様

申込者　　郵便番号

ふりがな

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

三種町木造住宅耐震診断申込書

　次の住宅の耐震診断の受診を希望しますので、三種町木造住宅耐震診断支援事業制度要綱第６条の規定により申し込みます。

耐震診断を実施する住宅について	
➀ 所在地	三種町
　　　　　　　
※申込者の住所と同じ場合は記入不要です。	
② 対象住宅の種類	□一戸建て住宅
□併用住宅（住宅以外の用途：□店舗 □事務所 □その他）	
③ 対象住宅の規模	地上 　 　階  ・  地下　　 階
延べ面積           ㎡ （住宅部分の面積          ㎡）	
④ 建築着工年月日	昭和　　　年　　　月　　　日	
※対象住宅の着工時期が確認できる書類（建築確認通知書、検査済証、登記事項証明書等）、町税の完納証明書を添付してください。	
⑤　住宅の図面の有無	有　　　・　　　無