様式第1号(第12条関係)

特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書
年　　月　　日　　
　三種町長　　　　　　　　　　様

　　共同企業体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　建設工事共同企業体

　　代表者の所在地
　　商号及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　構成員の所在地
　　商号及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　構成員の所在地
　　商号及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　構成員の所在地
　　商号及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　このたび、連帯責任によって請負工事の共同施工を行うため、上記のとおり建設工事共同企業体を結成したので、三種町が発注する　　　　　　　　　　　　　　工事の入札に参加したく、別添指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
　また、貴発注に係る当該工事について　　年　　月　　日から解散するまでの間、次の権限を当共同企業体代表者に委任します。この場合の使用印は次のとおりです。

　	使用印	　	
	　		

委任事項
1　工事の入札及び見積に関する一切の権限
2　工事請負契約の締結に関する一切の権限
3　工事の施工に関し、当企業体を代表して三種町と折衝する一切の権限
4　工事請負代金及び前払金の請求・受領に関する一切の権限
5　工事完成保証に関する一切の権限
6　その他工事施工に関し、諸届・諸報告の提出に関する一切の権限