様式第4号(第16条関係)
年　　月　　日　　
　三種町長　　　　　　　　　　様
課長　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり特定建設工事共同企業体結成の届けがありましたのでご報告いたします。

特定建設工事共同企業体結成名簿

　工事名　　　　　　　　　　　　　　　

共同企業体名	代表者	構成員	出資比率	
　○○建設工事

共同企業体　
	　○○建設(株)

代表取締役　
○○○○	○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
		○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
　○○建設工事

共同企業体　
	　○○建設(株)

代表取締役　
○○○○	○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
		○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
　○○建設工事

共同企業体　
	　○○建設(株)

代表取締役　
○○○○	○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
		○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
　○○建設工事

共同企業体　
	　○○建設(株)

代表取締役　
○○○○	○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
		○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
　○○建設工事

共同企業体　
	　○○建設(株)

代表取締役　
○○○○	○○建設(株)
代表取締役○○○○	％	
		○○建設(株)
代表取締役○○○○	％