様式第８号
誓　約　書

私は、下記事項を誓約します。
　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
　また、私が提出した「入居資格等調書」が暴力団等排除を目的とした趣旨で、秋田県警察本部へ照会されることについて同意します。

記

１　私並びに同居しようとする親族は、次のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。

　（１）三種町暴力団排除条例（平成２４年条例第１号）第２条及び、三種町営住宅の設置及び管理に関する条例（平成１８年３月２０日条例第１９５号）第５条第１項第５号に規定する暴力団又は暴力団員が実質的に関与している者であること。

　（２）私並びに同居しようとする親族が、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用すること。

（３）私並びに同居しようとする親族が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。

２　　私並びに同居しようとする親族は、暴力団又は暴力団員からの不当な要求には決して応じません。
　　　また、不当な要求があった場合には、ただちに警察署へ通報【１１０番通報等】するとともに、三種町に報告します。

以上のことを誠実に誓約いたします。

　　三種町長　　田　川　政　幸　　宛

　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞