様式第5号(第15条関係)
　　町営住宅入居申込書
　	※　整理番号	※　選考番号	※　抽選番号	※　書類審査	※　実態調査	　	
	　	　	　	　	　		
　　年　　月　　日
　　三種町長　　　　様
申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
町営住宅の申込みについて(申請)
　次のとおり町営住宅に入居したいので、三種町営住宅の設置及び管理に関する条例第7条第1項(三種町営単独住宅の設置及び管理に関する条例第6条第1項)の規定により申請します。
　この申請書に記載した事項は事実に相違なく、虚偽の記載があるときは、入居の許可を受けられず、又は取り消されても異議ありません。
住居を希望する住宅	　　　　　　町営　　　　　　　住宅　第　　　　　号	
申請者	現住所	　	
	勤務先	所在地	(電話番号　　　　　　　　)	
		名称	(電話番号　　　　　　　　)	
入居しようとする者	
氏名	申請者との関係	生年月日	年齢	職業	勤務先の所在地及び名称	同居又は別居の別	※所得金額	※控除対象
(該当する欄に○印を付けてください。)	備考	
								同一生計配偶者
又は扶養親族	老人の同一生計配偶者	老人扶養親族	特定扶養親族	障害者	特別障害者	寡婦又は寡夫		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
別居する同一生計配偶者又は扶養親族	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　											
※高齢者世帯	　	※同居者18歳未満	　	※障害者等を含む世帯	1・2・3・4・5・6・7	
保証人予定者	(住所)	(氏名)	
※印の欄は、記入しないでください。

入居希望者の住宅困窮事情
(該当する番号)を○で囲んでください。	区分	具体的内容	
	1　住宅以外の建物又は場所に居住している。	　	
	2　保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。	　	
	3　他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けている。	　	
	4　住宅がないため親族と同居できない。	別居先	
	5　住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある。	　	
	6　正当な事由による立退き要求を受けているが適当な立退き先がない(自己の責めに帰すべき事由に基づく場合を除く。)。	　	
	7　遠距離通勤している。	交通手段片道所要時間	
　　　時間　　　分	
	8　収入に比して過大な家賃を支払っている。	現在の家賃月額	円	
	9　婚約中であるが収入が低額であるため適当な居住が見つからない。	　	
	10　その他	　	
(注)　1　「所得年額」欄には、次に掲げる額を記入してください。
　　　　(1)　前年の所得金額に係る所得証明書(所得の種類、扶養親族の数及び各種の控除の内容が記載されているものに限る。以下同じ。)が発行されている場合は、その合計所得の欄に記載されている額
　　　　(2)　前年の所得金額に係る所得証明書が発行されていない場合は、次に掲げる額の合計額
　　　　　ア　給与所得にあっては、前年分の源泉徴収票の給与所得控除後の給与等の金額の欄に記載されている額
　　　　　イ　給与所得以外の所得にあっては、前年の収入額から必要経費の額を控除した額
　　　2　申請者又は同居予定者が次のいずれかに該当する場合は、「障害者等を含む世帯」欄の該当する番号を○で囲んでください。
　　　　(1)　身体障害者でその障害の程度が1級から4級までのもの
　　　　(2)　精神障害者でその障害の程度が1級又は2級のもの
　　　　(3)　知的障害者でその日常生活における支障の程度が(2)に掲げる者と同程度のもの
　　　　(4)　戦傷病者でその障害の程度が特別項症まで又は第1款症のもの
　　　　(5)　被爆者
　　　　(6)　被保護者
　　　　(7)　引揚者で引き揚げた日から5年を経過していないもの
　　　3　前年において、年の途中で就職し、又は退職した場合は、「備考」欄にその旨及びその期日を記入してください。
　　　4　※印欄には、記入しないでください。
　　　5　次に掲げる書類を添付してください。
　　　　(1)　申請書に記載した者全員の住民票の写し(住民登録をしないで遠隔地に居住している特定扶養親族等にあっては、在学証明書、学生証等の写し)及び戸籍謄本
　　　　(2)　申請者及び同居予定者の市町村長の発行する前年の所得金額に係る所得証明書(当該証明書が発行されていない場合は、給与所得者にあっては、前年分の源泉徴収票及び前々年の所得に係る所得証明書)
　　　6　障害者等を含む世帯であることを証明する書類を添付し、又は申請の際提示してください。