様式第５号

競争入札参加資格申請者役員等調書
この調書は、三種町暴力団排除条例に基づき、登記簿謄本等に記載されている全ての役員等について「暴力団又は暴力団と密接な関係を有する者」に該当していないことを秋田県警察本部に照会するためのもので、他の目的には一切使用しません。	

フリガナ		
法人名、商号
名称等		
所在地		
役 職 名	氏       名	生 年 月 日	性別	
	漢 字	カ ナ	元号	年	月	日