様式第６号
誓　約　書

□私　　□当社　は、下記事項を誓約します。
　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
　また、当方が提出した「競争入札参加資格申請者役員等調書」が秋田県警察本部へ照会されることについて同意します。

記

１　次のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
　（１）三種町暴力団排除条例（平成２４年条例第１号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与している会社、事業所等であること。
　（２）役員等（個人の場合は代表者、法人の場合は登記簿謄本等に記載されている全ての者）が、暴力団員であること、若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者であること。
　（３）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用すること。
（４）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。
２　仕入れや委託先の会社、事業所等が暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していることを知りながら、契約等の取引をすることはありません。
３　暴力団又は暴力団員からの不当な要求には決して応じません。
　　また、不当な要求があった場合には、ただちに警察署へ通報【１１０番通報等】するとともに、三種町に報告します。

　　三種町長　　田　川　政　幸　　宛

　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名印　　　　　　　　　　　　　　印

【※支店等へ委任をする場合であっても、本社代表者の印を押印してください。】