様式第７号

入居資格等調書
この調書は、三種町暴力団排除条例に基づき、住民票謄本等に記載されている全ての入居申請者とその家族について「暴力団又は暴力団と密接な関係を有する者」に該当していないことを秋田県警察本部に照会するためのもので、他の目的には一切使用しません。	

フ　リ　ガ　ナ		
入　居　申　請　者		
現　　住　　所		
氏　　　名	フ　リ　ガ　ナ	性別	生 年 月 日	続柄	
			元号	年	月	日		
							本人