様式第5号(第5条関係)
鉱泉浴場経営(異動)申告書	
　　年　　月　　日

　三種町長　　　　様

(特別徴収義務者)　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　印

　鉱泉浴場の経営を下記のとおり開始(廃止・変更)するので三種町入湯税条例第10条の規定により申告します。	
鉱泉浴場の経営者	氏名又は名称	　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	　	
鉱泉浴場の名称	　	
鉱泉浴場の所在地	　	
経営開始(廃止・変更)年月日	　　年　　月　　日	
経営の概要	入湯料金	入湯客	施設利用の形態その他	
	円	人	　	
添付書類　施設見取図及び温泉利用許可書等の写し