様式第4号(第7条関係)

指定容器取扱店廃止等届

　　年　　月　　日　　

　　三種町長　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)　　

　指定容器取扱店を〔廃止・休止・再開・変更〕したいので届出します。

届出区分	　廃止　　休止　　再開　　変更	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
廃止等年月日	　　　　　　年　　月　　日	
理由	　	
変更前	変更後	
　	　	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日