様式第1号(第2条関係)

指定容器取扱許可申請書

　　年　　月　　日　　

　　三種町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)　　

　指定容器取扱いの許可を受けたいので、三種町指定容器取扱要綱第2条第1項の規定により申請します。