未熟児養育医療の自己負担金
と福祉医療費の委任について

(受給者)　　　　　　　　　の未熟児養育医療の自己負担金の納付と、これに対

する福祉医療費の給付に関する手続き一切を委任いたします。

    令和　　年　　月　　日

（宛先）
三種町長　田川　政幸　　様

　　　　          　  委　任　者      住所　　　　　　　　　　　　　
　　　  　　　　　   （扶 養 者）                                   

　      　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

          　　　　　  受　給　者      氏名　　　　　　　　　　　　　

                    　　　　     未熟児養育医療券番号  　　 　　　　　

                                福祉医療費受給者証番号