○三種町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成19年6月1日
告示第20号
(目的)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者等が行う保険給付及び予防給付(以下「保険給付等」という。)に係る居宅サービス(以下「サービス」という。)の内容及び介護報酬の請求について監査を行い、サービスの質の確保及び保険給付等の適正化を図ることを目的とする。
(監査対象事業者の選定基準)
第2条 監査は、三種町指定地域密着型サービス事業等指導要綱(平成19年三種町告示第19号。以下「指導要綱」)に規定する対象事業者等(以下「事業者等」という。)が、次のいずれかに該当するときに行うものとする。
(1) サービスの内容又は介護報酬の請求(以下「サービス内容等」という。)に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 法第78条の4、第81条、第115条の14又は第115条の24に規定する基準(以下「指定等の基準」という。)に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(3) 再三の実地指導(指導要綱第3条第3号に規定する実地指導をいう。以下同じ。)によっても、サービス内容等に改善がみられないとき。
(4) 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき。
(監査方法等)
第3条 監査の方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 事前調査 監査担当者は、原則として監査を実施する前に介護報酬の請求に関する書類による書面審査を行うとともに、必要と認められるときは、サービスの提供を受けた利用者(以下「利用者」という。)に対する調査を行うものとする。
(2) 監査実施通知 監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき者、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合は、監査当日に通知又は告知を行うことができるものとする。
(3) 監査方法 当該事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者のほか、必要に応じて担当者及び関係者に対し、事実関係及び関係書類の説明を求める方法により行うものとする。
(監査後の措置)
第4条 町長は、監査終了後、監査調書を作成し、必要に応じて法第78条の9、第83条の2、第115条の18又は第115条の28に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。
2 町長は、当該事業者等が前項の規定による勧告又は命令等に従わないときは、法第78条の10、第84条第1項、第115条の19又は第115条の29に基づく指定の取消し又は効力の停止(以下「取消処分等」という。)の措置を講ずるものとする。
3 町長は、前項の規定により取消処分等の措置を講じようとするときは、当該取消処分等の予定者に対し、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
4 町長は、取消処分等の措置を行ったときは、当該事業者等に対し、措置の種類、根拠規定、その原因となった事実、不服申立に関する事項等について、文書により通知を行うものとする。
(返還金等の取扱)
第5条 町長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じるときは、国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)に通知し、当該事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう措置する。
2 前項の措置により難いときは、町長は、返還金相当額を当該事業者等から直接町に返還させるものとする。
3 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者等に対して、当該自己負担額を利用者に返還するよう指導するものとする。
4 監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(その他)
第6条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この告示は、平成19年6月1日から施行する。
附則(平成21年9月30日告示第33号)
この告示は、公布の日から施行する。
附則(平成24年8月31日告示第33号)
この告示は、平成24年9月1日から施行する。
附則(令和3年9月1日告示第76号)
この告示は、令和3年9月1日から施行する。