高額療養費

令和8年8月診療分から自己負担限度額（ひと月に支払う上限額）の金額が変更されます。月ごとの上限額は一部引き上げられますが、新たに年間上限が設けられます。

 医療費の自己負担額が高額になったとき、申請して認められると、1か月の限度額を超えた分は高額療養費として、あとから支給されます。
対象となる方には、高額療養費が発生した月の2か月後（4月に病院を受診し高額療養費が発生した場合は6月）に、町から通知でお知らせしますので、健康推進課または各支所地域生活係に申請してください。
 なお、高額療養費に該当された場合は、初回の申請をしていただくことで、次回以降に該当した時、申請に来庁されることなく、自動的に希望口座へ支給します。

• 申請書（通知に同封しています）
• 簡素化に関する承諾書（通知に同封しています）
• 振込口座がわかるもの（通帳の写しなど）

「限度額適用認定証」もしくは「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けていると、入院など、高額な医療費がかかる時、窓口での自己負担額が限度額（月額）までになります。

• マイナ保険証をお持ちの場合・・・原則、手続き不要です。
• マイナ保険証をお持ちでない場合・・・資格確認書をお持ちの上、健康推進課または各支所地域生活係に申請してください。（限度額証は毎年8月に更新が必要です。）

1. 自己負担額が1か月の限度額を超えたとき
    同じ方が同じ月内に同じ医療機関で支払った自己負担額が、自己負担限度額（月額）を超えたときは、その超えた分があとから支給されます。
    また、過去12か月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、「4回目以降」の限度額を超えた分が、あとから支給されます。
2. 同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
    一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払ったときは、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
    病院から処方箋が出て薬局でお薬をもらう院外処方があったときは、処方箋を出した病院と薬局の医療費自己負担は合算して計算します。

例1）A子さん、B男さん（どちらも70歳未満）の二人世帯があるとします。
同じ月にA子さんが病院に入院、B男さんが病院に通院し、院外処方で薬局にかかったとき、以下のような医療費自己負担をした場合の高額療養費は、

•  A子さん 病院（入院） 57,600円
•  B男さん 病院（外来） 6,000円＋薬局（外来）18,000円＝24,000円

 世帯の医療費（合算）は 57,600＋24,000＝81,600円
この世帯の自己負担限度額（月額）が61,500円だった場合、81,600－61,500＝20,100 20,100円が高額療養費となります。

例2）C美さんが同じ月に病院に入院と通院をし、院外処方で薬局にかかったとき、以下のような医療費自己負担をした場合の高額療養費は、

•  病院（入院） 35,400円
•  病院（外来） 6,000円＋薬局（外来）10,000円 ＝16,000円

 外来分の病院＋薬局の医療費合計は21,000円に満たないため合算対象外となり、この世帯の自己負担限度額（月額）が36,900円だった場合、高額療養費は発生しません。

 70歳以上の方の限度額は、下表のとおりです。

 限度額認定に必要な手続き

• マイナ保険証をお持ちの場合・・・原則、手続き不要です。
• マイナ保険証をお持ちでない場合・・・「課税所得が145万円以上690万円未満の方」または「住民税非課税世帯の方」は、資格確認書をお持ちの上、健康推進課または各支所地域生活係で「限度額適用認定証」もしくは「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をしてください。（限度額証は毎年8月に更新が必要です。）

 70歳未満の方と70歳以上の方が同じ世帯の場合は、医療費を合算して高額療養費の請求をすることができます。この場合の計算方法は次のとおりです。

1.  70歳以上の方の自己負担限度額をまず計算。
    （注意）【70歳以上の方の場合】の「外来（個人単位）（A）」の限度額まで
    入院もある場合には外来分の計算後、「外来＋入院（世帯単位）（B）」の限度額まで
2.  「1」に70歳未満の方の合算対象基準額を加算。
    （注意）70歳未満の方の21,000円以上の自己負担を「1」に加算
3.  70歳未満の自己負担限度額にあてはめて計算。
    【70歳未満の方の場合】の（1）の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

例3）D雄さん（70歳未満）とE太郎さん（70歳以上）の一般区分にあたる世帯があるとします。
同じ月にD雄さんが入院し、E太郎さんが2つの病院に通院して片方の病院から処方箋が出て薬局にかかったとき、以下のような医療費自己負担をした場合の高額療養費は、

• D雄 病院（入院） 75,000円
• E太郎 病院（外来） 8,000円
   病院（外来） 1,000円＋薬局（外来） 2,300円 ＝3,300円

 70歳以上の方の自己負担額をまず計算します。【70歳以上の方の場合】の「外来（個人単位）（A）」の金額は一般区分 22,000円なので（8,000＋3,300）－22,000＝0
この時点では限度額未満なので高額療養費は発生しません。

 つぎに70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額を加算します。今回の場合は70歳以上の人の自己負担額すべてが計算対象ですので（8,000＋3,300）＋75,000＝86,300

 最後に70歳未満の自己負担限度額にあてはめて計算します。この世帯の自己負担額が一般区分 61,500円だとすると 86,300－61,500＝24,800 この世帯の高額療養費は24,800円になります。

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある次のような特定疾病をお持ちの方は、「特定疾病療養受療証」（申請により交付）を病院などの窓口に提示すれば、自己負担額は年齢にかかわらず1か月10,000円（人工透析を要する70歳未満の上位所得者は20,000円）までとなります。該当する方は、健康推進課または各支所地域生活係に申請してください。

• 先天性血液凝固因子障害の一部の方
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方
• 人工透析が必要な慢性腎不全の方

• 資格確認書、資格情報のお知らせまたはマイナ保険証
• 申請書（医師の意見を記載）

（注意）特定疾病の記載のある身体障害者手帳、更生医療券などにより、医師の意見書を省略できる場合があります。