介護保険関係の申請書等様式
介護保険関係の申請書等様式をホームページからあらかじめ直接入手できますので、どうぞご利用ください。
| No | 名称 | 更新日 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| 1 | 要介護認定申請関係申請書 | 令和4年4月1日 | 認定（新規・区変・更新）申請関係(Excelファイル:103KB) |
| 2 | 被保険者証等（再）交付申請書 | 令和3年4月7日 | 被保険者証等（再）交付申請書(Excelファイル:39.5KB) |
| 3 | 資格取得・異動・喪失届 | 令和3年4月7日 | 資格取得・異動・喪失届(Excelファイル:38KB) |
| 4 | 住所地特例関係通知等 | 令和3年4月7日 | 住所地特例関係通知等(Excelファイル:36.5KB) |
| 5 | 介護保険施設入所・退所届 | 令和3年4月7日 | 介護保険施設入所・退所届(Excelファイル:44.5KB) |
| 6 | 情報提供依頼書 | 令和3年4月7日 | 情報提供依頼書(Excelファイル:55KB) |
| 7 | 計画作成依頼届出書 | 令和4年9月29日 | 計画作成依頼届出書(Excelファイル:138KB) |
| 8 | 基本チェックリスト | 令和3年4月7日 | 基本チェックリスト(Excelファイル:39KB) |
| 9 | 福祉用具購入費支給申請書 | 令和3年4月7日 | 福祉用具購入費支給申請書(Excelファイル:86.5KB) |
| 10 | 住宅改修関係 | 令和3年4月7日 | 住宅改修関係(Excelファイル:218.5KB) |
| 11 | 認定有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書 | 令和3年12月27日 | 認定有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書(Excelファイル:68KB) |
| 12 | 軽度者福祉用具貸与確認申請書 | 令和3年4月7日 | 軽度者の福祉用具貸与確認申請書(Excelファイル:80.5KB) |
| 13 | 負担限度額認定申請書 | 令和7年4月1日 | 負担限度額認定申請書(Excelファイル:191.5KB) |
| 14 | おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書内容確認申請書 | 令和7年1月1日 | |
| 15 | 振替口座変更依頼書（高額介護サービス費等） | 令和3年4月7日 | 振替口座変更依頼書(Excelファイル:53KB) |
| 16 | 一定回数以上の訪問介護（生活援助中心型）利用に関する届出書 | 令和3年12月28日 | 一定回数以上の訪問介護利用に関する届出書(Wordファイル:43.1KB) |
| 17 | 要介護認定の一次判定結果等情報提供申請書 | 令和7年4月1日 | 要介護認定の一次判定結果等情報提供申請書(Excelファイル:13.8KB) |
| 18 | 三種町サービス別事業所一覧 | 令和7年4月1日 | 三種町サービス別事業所一覧(PDFファイル:60.4KB) |
| なし | 介護保険事業所における事故報告書（県共通様式） | なし | 事故報告書(Excelファイル:68.5KB) |
この記事に関するお問い合わせ先
〒018-2401
秋田県山本郡三種町鵜川字岩谷子8（三種町役場1階）
開庁時間：月曜日～金曜日（午前8時30分～午後5時15分まで）
閉庁日：土曜、日曜、祝日、年末年始（12月29日～1月3日）
電話番号：0185-85-2247
福祉課 介護保険係へのお問い合わせ
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更新日：2025年04月01日